「2007JCBA!SLALOM第3戦」エントリフォーム
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※
半角カナ文字は絶対に使わないで下さい。正しく送信できません。
実連一般区分(選択):
実連
一般
学生
企業名(全角):
実連株式会社
※一般の方は所属チームをご記入下さい
氏名漢字(全角):
風待 太郎
氏名カナ(全角):
カゼマチ タロウ
セイルNo(半角):
12-34
性別(選択):
男性
女性
年齢(半角):
39
住所(全角):
神奈川県横浜市中央区浜町1−2 海の見えるマンション903号
電話番号(半角):
090-1111-1111
メールアドレス(半角):
kazemachi.taro@jcba.na.jp
メールアドレス確認:
kazemachi.taro@jcba.na.jp
クラス:
メンズオープン
(セイルオープン・ボードオープン)
メンズスラローム
(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
メンズスラロームチャレンジ
(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
メンズビギナー
(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
レディース
(セイルオープン・ボードオープン)
レディーススラロームチャレンジ
(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
レディースビギナー
(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
エントリ費(半角):
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3500
振込完了日(半角):
※振込日が未来日の場合は『仮受付』となります
2007/05/08
振込人氏名(全角):
大波 好子
※チーム代表の方がまとめて振り込んだ場合は、その方の名前を記入して下さい
申込人(選択):
本人
代理人
<代理人が申込む場合>
代理人氏名(全角):
電話番号(半角):
メールアドレス(半角):
連絡事項(全角)※改行不可
以下の点をご確認の上、送信ボタンを押下して下さい。
入力漏れはありませんか?
全角と半角は正しいですか?
半角カナ文字はありませんか?(正しく送信できない場合があります)
連絡先の電話番号とメールアドレスは間違いありませんか?
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