「2007JCBA!SLALOM&エクササイズ」エントリフォーム

 ・2007JCBA!SLALOM第1戦スピードトライアル  ※エントリ締切りました!
 ・2007JCBA!SLALOM第2戦スラロームレース  ※エントリ締切りました!
 ・2007JCBA!SLALOM EXCERCISE  ※エントリ締切りました!

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 実連一般区分(選択):実連 一般 学生
    企業名(全角):
            実連株式会社              ※一般の方は所属チームをご記入下さい
   氏名漢字(全角):
            風待 太郎
   氏名カナ(全角):
            カゼマチ タロウ
  セイルNo(半角):
            12-34
     性別(選択):男性 女性
     年齢(半角):
            39
     住所(全角):
            神奈川県横浜市中央区浜町1−2  海の見えるマンション903号
   電話番号(半角):
            090-1111-1111
メールアドレス(半角):
            kazemachi.taro@jcba.na.jp
 メールアドレス確認:
            kazemachi.taro@jcba.na.jp
  スラロームレース:メンズOP(セイルオープン・ボードオープン)
           メンズスラローム(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
           レディースOP(セイルオープン・ボードオープン)
           メンズビギナー(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
           レディースビギナー(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
           メンズスーパービギナー(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
           レディーススーパービギナー(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
           不参加
 スピードトライアル:参加
           不参加
  GPS有無(選択):GPS無し GPS有り GPS貸出可能(1,000円OFF)
  GPS機種(選択):無し Garmin JP その他
 エクササイズ(選択):参加 不参加
     宿泊(選択):無し
           本館宿泊(1泊2食付8,000円)
           キャビン宿泊(1泊2食付6,000円)
  エントリ費(半角):  ⇒ エントリ費一覧へ
            3500
  振込完了日(半角): ※振込日が未来日の場合は『仮受付』となります
            2007/05/08
  振込人氏名(全角):
            大波 好子  ※チーム代表の方がまとめて振り込んだ場合は、その方の名前を記入して下さい
    申込人(選択):本人 代理人

<代理人が申込む場合>
  代理人氏名(全角):
   電話番号(半角):
メールアドレス(半角):

連絡事項(全角)※改行不可


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