★★2008JCBA!SLALOM第1戦★★

「2008JCBA!SLALOM第1戦」エントリフォーム

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 実連一般区分(選択):実連 一般 学生
    企業名(全角):
            実連株式会社              ※一般の方は所属チームをご記入下さい
   氏名漢字(全角):
            風待 太郎
   氏名カナ(全角):
            カゼマチ タロウ
  セイルNo(半角):
            12-34
     性別(選択):男性 女性
     年齢(半角):
            39
     住所(全角):
            神奈川県横浜市中央区浜町1−2  海の見えるマンション903号
   電話番号(半角):
            090-1111-1111
メールアドレス(半角):
            kazemachi.taro@jcba.na.jp
 メールアドレス確認:
            kazemachi.taro@jcba.na.jp
       クラス:メンズOP(セイルオープン・ボードオープン)
           メンズスラローム(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
           レディース(セイルオープン・ボードオープン)
           メンズスラロームチャレンジ(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
           レディーススラロームチャレンジ(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
           メンズビギナー(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
           レディービギナー(セイル8.5m2以下・ボードオープン)
  エントリ費(半角):  ⇒ エントリ費一覧へ
            5500
  振込完了日(半角):
5/20(火)期限 ※振込日が未来日の場合は『仮受付』となります
            2008/05/08
  振込人氏名(全角):
            大波 好子  ※チーム代表の方がまとめて振り込んだ場合は、その方の名前を記入して下さい
    申込人(選択):本人 代理人

<代理人が申込む場合>
  代理人氏名(全角):
   電話番号(半角):
メールアドレス(半角):

連絡事項(全角)※改行不可


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