★★２００９ＪＣＢＡ！ＳＬＡＬＯＭ本栖湖大会★★

「２００９ＪＣＢＡ！ＳＬＡＬＯＭ本栖湖大会」エントリフォーム

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　実連一般区分(選択)：実連 実連ライト会員 一般 学生
　　　　企業名(全角)：
　　　　　　　　　　　 実連株式会社 　　　　　　　　　　　　　※一般の方は所属チームをご記入下さい
　　　氏名漢字(全角)：
　　　　　　　　　　　 風待　太郎
　　　氏名カナ(全角)：
　　　　　　　　　　　 カゼマチ　タロウ
　　セイルＮｏ(半角)：
　　　　　　　　　　　 12-34
　　　　　性別(選択)：男性 女性
　　　　　年齢(半角)：
　　　　　　　　　　　 39
　　　　　住所(全角)：
　　　　　　　　　　　 神奈川県横浜市中央区浜町１−２ 　海の見えるマンション９０３号
　　　電話番号(半角)：
　　　　　　　　　　　 090-1111-1111
メールアドレス(半角)：
　　　　　　　　　　　 kazemachi.taro@jcba.na.jp
　メールアドレス確認：
　　　　　　　　　　　 kazemachi.taro@jcba.na.jp
　　　　　　　クラス：メンズオープン（セイルオープン・ボードオープン）
　　　　　　　　　　　メンズスラローム（セイル８．５m2以下・ボードオープン）
　　　　　　　　　　　レディース（セイルオープン・ボードオープン）
　　　　　　　　　　　メンズスラロームチャレンジ（セイル８．５m2以下・ボードオープン）
　　　　　　　　　　　レディーススラロームチャレンジ（セイル８．５m2以下・ボードオープン）
　　　　　　　　　　　メンズビギナー（セイル８．５m2以下・ボードオープン）
　　　　　　　　　　　レディービギナー（セイル８．５m2以下・ボードオープン）
　　エントリ費(半角)： 　⇒ エントリ費一覧へ
　　　　　　　　　　　 5500
　　振込完了日(半角)： 7/1(水)期限　※振込日が未来日の場合は『仮受付』となります
　　　　　　　　　　　 2009/06/08
　　振込人氏名(全角)：
　　　　　　　　　　　 大波　好子 　※チーム代表の方がまとめて振り込んだ場合は、その方の名前を記入して下さい
　　　　申込人(選択)：本人 代理人

＜代理人が申込む場合＞
　　代理人氏名(全角)：
　　　電話番号(半角)：
メールアドレス(半角)：

連絡事項（全角）※改行不可


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